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Publicado em: 08/10/2012

Cálculo Urinário: como tratar?

Muitas vezes você nem sabe que o tem, ou então sabe, mas não se importa, pois nunca sentiu nenhuma dor ou desconforto causados por ele.  Até que, de repente, lhe surge uma dor intensa na região lombar (ou na região inguinal), seguida de náuseas e vômitos. O quadro clínico é tão clássico que o médico do pronto socorro logo suspeita: -"É um cálculo urinário, que está no ureter". E lá vai você, gemendo de dor, para a sala de ultrassonografia, ou já direto para a tomografia. 

A "pedra nos rins" (pedra, em grego, significa "calcx", que originou, no latim, "calculus") é uma dos mais antigos diagnósticos médicos. O mais famoso dos médicos, que viveu na Grécia há 2500 anos, já faz referência, no "Juramento de Hipócrates", a um perigoso tratamento do cálculo renal ("... não praticarei a cirurgia de talha perineal ...").

O cálculo renal é uma doença muito comum: uma em cada dez pessoas passará pela dolorosa experiência de portar um cálculo renal. Em algumas pessoas este infortúnio se repetirá muitas vezes durante a vida. Há relatos de casos de pacientes com vários cálculos urinários eliminados espontaneamente.

Este fato, a recorrência do cálculo, é usual: dentre as pessoas que passam pela experiência de ter um cálculo renal, ela se repetirá em 15% delas dentro de um ano, em 40% dentro de até 5 anos e em 50 % em até 10 anos. Daí a importância de procurar, após sair de uma destas experiências muito dolorosas, os cuidados de um nefrologista, o qual buscará identificar a causa da formação das "pedras", instituindo o devido tratamento preventivo. 

O melhor método para diagnóstico e controle do cálculo urinário é a tomografia computadorizada, que atinge uma sensibilidade e uma acurácia diagnóstica de quase 100 %, com a vantagem de que, na maioria da vezes, dispensa o emprego de contraste venoso.

Estudos mostram que, no  momento do diagnóstico tomográfico, cerca de 60% dos cálculos ureterais (aqueles que causam os mais severos sintomas dolorosos) já se encontram nos segmentos médio ou distal do ureter. 

O tamanho e a localização do cálculo têm grande importância no planejamento do melhor tratamento a ser aplicado ao caso: 
- cálculos com diâmetro transverso menor que 4 mm. serão expelidos espontaneamente em 80 % dos casos.
- cálculos com diâmetro entre 4 e 6 mm. serão eliminados em 60 % dos casos.
- cálculos maiores que 8 mm. serão expelidos em 30 % dos casos. 
- cálculos localizados nos terços médio e distal do ureter têm muito mais chances de serem espontaneamente expelidos que os cálculos localizados em 1/3 superior.

A mais moderna abordagem no tratamento clínico dos cálculos ureterais é a "terapia expulsiva", que consiste no uso de: 
1. drogas miorelaxantes.
- bloqueadores do canal de cálcio (nifedipina); ou
- bloqueadores alfa-adrenérgicos (tamsulozina).

2. antiinflamatórios não esteróides.
- cetoprofeno.

Alguns esquemas terapêuticos associam corticóides a essas drogas, com o objetivo de reduzir o edema ureteral e facilitar mais ainda a eliminação do cálculo. 

Com o emprego destas medicações a taxa de eliminação de cálculos ureterais de até 8 mm., em um período de quatro semanas, aumentou em cerca de 50% (Preminger GM, in: J Urol. 2007; 178(6):2418-34).

A tendência atual é do emprego de medicamentos alfa bloqueadores em portadores de cálculo ureteral menor que 1 cm., com dor controlada, sem infecção ou hidronefrose severa (Mazzucchi, E.; Sroughi, M., in: Rev Assoc Med Bras 2009; 55(6): 723-8). 

O emprego da terapia expulsiva requer controle contínuo do paciente, com avaliação clínica e de imagem, a cada 7/14 dias.

Quando o tratamento medicamentoso se mostrar ineficaz, seja porque surgiram dores intratáveis e/ou  infecção, seja porque já transcorreram mais de 4 semanas sem que o cálculo seja eliminado espontaneamente, estará indicado o tratamento cirúrgico. Hoje o método cirúrgico de escolha para tratamento dos cálculos ureterais é a "ureteroscopia" (rígida ou flexível). A ureteroscopia é realizada sob anestesia geral, e consiste na remoção de cálculos do trato urinário por meio de um ureteroscópio introduzido pela uretra.
A "litotripsia extracorpórea por ondas de choque" (LECO) tem perdido espaço, em virtude da sua baixa resolutividade, estando reservada para os pequenos cálculos renais. 

Em casos especiais, nos quais o cálculo tem dimensões maiores que 2 cm. e está situado na pelve renal, se utilizará a técnica cirúrgica denominada "nefrolitrotripsia percutânea", que exige grande perícia cirúrgica por parte do urologista.

O paciente nunca deve esquecer de que, depois de livrar-se do cálculo, seja por tratamento medicamentoso, seja por tratamento cirúrgico, deverá buscar os cuidados de um médico especializado em enfermidades renais: o nefrologista. O nefrologista cuidará de investigar as causas do aparecimento do cálculo, indicando a melhor maneira de prevenir-se contra o aparecimento de novas pedras nos rins, através de dietas e/ou medicamentos de uso prolongado. 

CONCLUSÃO:
Os cálculos urinários ocorrem em 12% das pessoas, podendo causar intensas crises dolorosas, infecções e dilatações das vias urinárias. 
A tomografia computadorizada helicoidal sem contraste é o principal método diagnóstico para detecção dos cálculos renais e ureterais.

O tratamento medicamentoso expulsivo, combinando bloqueadores alfa adrenérgicos (tamsulozina) e antiinflamatórios não esteróides (cetoprofeno), deverá ser a primeira opção terapêutica nos cálculos ureterais com diâmetro transverso menor que 8 mm., pois contribui para aumentar a eliminação espontânea, reduzindo também o número e a intensidade dos episódios de dor.  Empregada de modo contínuo, a medicação será mantida por um período de até 4 semanas, desde que não surjam complicações (dores intratáveis, febre, ou hidronefrose intensa).   

A ureteroscopia rígida será empregada nos casos de cálculos ureterais maiores que 8 mm., ou nos cálculos menores que 8 mm, em que ocorreu insucesso da terapia medicamentosa expulsiva.

A ureteroscopia flexível é a opção mais indicada para cálculos do ureter superior e da pelve renal, assim como para os cálculos renais menores que 1,5 cm. que não responderam à litotripsia extracorpórea. 

Com as rápidas mudanças ocorridas no tratamento intervencionista dos cálculos renais a "litotripsia extracorpórea" tem perdido espaço, em virtude da sua baixa resolutividade, influenciada pelas dimensões e pela densidade do cálculo. 

A "nefrolitotripsia percutânea" está reservada para os cálculos renais maiores que 2 cm.  


Fonte: Resumo de Artigo Original - "O que há de novo no Diagnóstico e Tratamento da Litíase Urinária ?" (Mazzucchi E., Srougi M. Rev Assoc Med Bras 2009; 55 (6): 723-8).
Enviada por JC
Edição: F.C.
08.10.2012

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